张家口市保险合同案件“白皮书”典型案例剖析

本市保险合同案件“白皮书”典型案例剖析

随着保险行业快速发展， 业务领域不断拓展， 保险市场体系日趋完善， 但是保险纠纷也日益增多。近三年来，我市共受理保险类民事案件1990件，且纠纷案件数量呈逐年上升趋势。为此，市中级法院发布了 《张家口市法院保险合同案件审判白皮书》， 通报了14件典型案例， 其中4件案例极具消费警示作用。 今以案说法， 提示消费者看全合同，依需购买保险。

案例一：
医疗保险中“既往症”认定拒赔没道理
　　【基本案情】2019年，周某某在某保险公司投保医疗保险，约定：一般医疗费用补偿200万元， 免赔额1万元。2019年5月28日，在保险期内，周某某因腿部疼痛到医院住院，被诊断为皮肤病、 右小腿软组织感染。 周某某向保险公司提出理赔申请。 保险公司收到理赔申请后出具拒赔通知书， 认为周某某腿部疾病是由于皮肤病引发， 十年前其曾患过银屑病， 此次的疾病是由银屑病病发导致， 故不符合约定的理赔条件。
　　【说法】经法院审理认为， 保险公司认为周某某此次患病是 “既往症”所致，本案中对“既往症”的释义体现在合同条款中，属于保险合同的组成部分，应当作为裁判的依据。根据合同条款中对 “既往症” 表述的字义内容和内涵， 并不包括曾经患病经治愈后又发病的情形，结合周某某的诊断情况，不存在合同规定的“既往症”情形， 保险公司应当承担理赔责任。

案例二：
电子投保车险要详读免责条款
　　【基本案情】2019年12月10日， 李某驾驶中型半挂车在行驶过程中，为躲避路上障碍物与中央隔离墩发生碰撞， 导致车辆受损、 路产损失的交通事故。经交警部门认定，李某不具备驾驶中型半挂车辆的资格， 负事故全部责任。 本案事故致使车辆发生维修费79460元、 施救费18000元、 路产损失15640元，共计113100元。事故车辆登记于王某某名下， 王某某为该车辆投保了机动车损失保险，被保险人也为王某某。 事发前，李某向王某某购买了事故车辆，并办理过户登记。 现李某向保险公司要求赔偿车辆损失等。 保险公司认为李某主体身份不适格，且符合免赔情形，不予赔付。
　　【说法】 法院审理认为， 王某某通过电子方式进行投保， 从投保的流程来看， 某保险公司已经展示了全部条款， 并且对责任免除部分予以加粗、加黑， 王某某亦通过电子方式在投保人声明处签字确认其知悉条款内容， 故某保险公司对投保人的提示和告知符合法律规定应当认定免责条款发生效力。李某通过受让保险标的车辆而承继保险合同项下权利义务， 免责条款亦对其发生效力。 李某在事故发生时不具备驾驶资格，属于法律、 行政法规的禁止性规定， 保险人以此类事由作为责任免除情形的，仅需对条款进行提示即可发生效力。 故李某的行为符合保险条款约定的责任免除情形， 某保险公司的抗辩理由成立， 不应承担赔偿责任。法官提醒市民，电子投保的方式已经成为主流，在此情况下，投保人应当对所购产品进行详细了解， 且对保险条款内容进行阅读， 以保障自身的权利。

案例三：
残疾保险金与残疾赔偿金有区别
　　【基本案情】2019年10月2日，杨某在某游乐园参加娱乐项目时从高处滑落受伤， 经鉴定为十级伤残。 某游乐园在某保险公司投保了团体意外伤害保险， 每人保额 500000元； 投保附加意外费用补偿团体医疗保险， 每人保额10000元。 事发后， 某保险公司向杨某赔付医疗费用10000元和残疾保险金50000元。杨某再次向某游乐园、 某保险公司主张各项损失126944.64元。
　　【说法】法院审理认为， 本案中存在两个法律关系， 一是杨某与保险公司之间的保险合同关系。保险公司按保险合同约定支付杨某残疾保险金50000元和医疗费用补偿10000元， 已经履行保险理赔责任。 二是杨某与某游乐园之间的侵权关系。某游乐园开设蹦床和旱雪项目，具有较高危险性，其应当尽到安全保障义务，确保游客在运动游玩时的人身安全。 综合考虑双方的过错， 某游乐园作为公共场所的管理人， 未尽到安全保障义务， 故应对杨某的损害承担60%的赔偿责任， 杨某在娱乐的过程中未尽到注意自身安全义务， 应自行承担40%的责任。 某游乐园应赔偿杨某91951.3元。
　　【消费提示】残疾保险金与残疾赔偿金系基于不同法律关系产生， 前者由投保人、 被保险人或受益人与保险人之间形成保险合同关系， 保险人承担责任所给付的是残疾保险金； 后者系由侵权关系根据法律规定确定的赔偿项目之一。 根据《保险法》第四十六条的规定， 被保险人因第三者的行为而发生死亡、 伤残或者疾病等保险事故的， 保险人向被保险人或者受益人给付保险金后， 不享有向第三者追偿的权利， 但被保险人或者受益人仍有权以某游乐园未尽到安全保障义务为由请求其承担侵权赔偿责任。

案例四：
保险人不承担合同约定保险期之外保险责任
　 【基本案情】2017年10月10日， 张某在某保险公司投保“财产医疗保险A”， 受益人为张某，投保项目分为主险和附加险，累计总保额661万元，保险期间自2017年10月11日至2018年10月10日， 主险等待期与附加险等待期均为30天。 2018年4月20日，张某因肺恶性肿并肺部感染、脂肪肝、肝囊肿住院治疗， 向保险公司办理理赔， 某保险公司以其带病投保为由拒绝赔付。经法院审理，支持张某的诉讼请求， 判令某保险公司赔付张某保险金79161元。2019年6月，张某因该病情二次住院，除医疗统筹支付报销部分，个人支出医疗费34605.35元， 某保险公司仍拒绝理赔。
　　【说法】法院审理认为， 张某的第二次住院治疗发生在保险期间之外， 保险合同所约定的保险期间及等待期本次住院均已经超过， 且保险合同中约定的保险期间并不属于法律规定的免责条款， 该约定内容准确无歧义， 应当以此作为判断保险公司是否承担保险责任的依据，不予对张某的第二次住院费用进行理赔。
　　【消费提示】 一般来说， 财产保险公司所出售的医疗类保险产品， 保险期间较短， 其中对保险期间及等待期具有明确的约定。 该项合同约定内容系确定发生的事件是否属于保险事故， 保险人应否承担保险责任的前提， 并不属于法律及司法解释规定的免除保险人责任的条款。 在保险期及等待期内所发生的符合保险合同约定的事件， 且不属于免除保险人责任的情形， 保险人才应当承担保险责任。保险合同属于合同的一种， 应当首先尊重缔约双方的意思自治， 并且应当符合民法典规定的公平原则， 本案中， 张某超出保险期间及等待期的治疗不属于保险合同中约定的保险事故， 保险人在收取保险期间对应保费的情况下， 不应对超出部分承担赔偿责任。
　　（赵娜）

　　市中级法院相关负责人将“白皮书”赠送给保险行业工作人员。 赵娜 摄